### Hoofdklacht 6. **Wat is uw belangrijkste gezondheidsprobleem?** 7. **Wanneer is het begonnen?** 8. **Wat denkt u dat het heeft veroorzaakt?** 9. **Wat maakt het beter of slechter?** 10. **Beschrijf de sensatie (bijv. scherp, dof, kloppend).**
###Medische geschiedenis 11. **Heeft u chronische aandoeningen?** 12. **Noem eventuele operaties of ernstige ziekten die u heeft gehad.** 13. **Neemt u momenteel medicijnen of supplementen?** 14. **Heeft u bekende allergieën?**
### Medische geschiedenis familie 15. **Komen er ziektes voor in uw familie?**
### Levensstijl en gewoonten 16. **Beschrijf uw dieet.** 17. **Beweegt u regelmatig? Zo ja, welk soort en hoe vaak?** 18. **Rookt u of consumeert u alcohol? Zo ja, hoeveel?** 19. **Hoeveel uur slaap krijgt u per nacht?** 20. **Heeft u slaapproblemen?**
### Mentale en emotionele toestand 21. **Hoe zou u uw humeur de meeste tijd beschrijven?** 22. **Ervaart u angst of depressie?** 23. **Hoe gaat u om met stress?** 24. **Heeft u angsten of fobieën?**
### Lichamelijke klachten 25. **Ervaart u hoofdpijn? Zo ja, beschrijf deze.** 26. **Heeft u spijsverteringsproblemen?** 27. **Beschrijf eventuele ademhalingsproblemen die u heeft.** 28. **Heeft u huidproblemen?** 29. **Beschrijf eventuele pijn of ongemak van spieren of botten/gewrichten.**
### Gevoeligheden en voorkeuren 30. **Bent u gevoelig voor temperatuurveranderingen?** 31. **Heeft u een voorkeur voor warme of koele omgevingen?** 32. **Heeft u een sterke voorkeur of -afkeer van bepaalde voeding?** 33. **Heeft u bepaalde voorkeuren of afkeuren wat betreft het weer?**
### Energieniveaus 34. **Hoe zou u uw energieniveaus gedurende de dag beoordelen?** 35. **Ervaart u vermoeidheid? Zo ja, wanneer is deze het meest uitgesproken?**
### Aanvullende informatie 36. **Is er nog iets anders dat u belangrijk vindt dat ik weet?**
Voorbeeld van een gedeeltelijke vragenlijst, meer vanuit uzelf Mijn naam is …… Mijn belangrijkste klacht is …. De belangrijkste verschijnselen daarvan zijn ….. Door mijn klachten kan ik niet meer…. … .Ik heb deze klachten sinds… Ik denk dat dit begonnen is sinds of door ….
Ik ben op … (datum) geboren in … (plaats) als … (zoon/dochter) van … en … (namen ouders). Ik was hun … (1e, 2e enz.) kind. Toen ik geboren werd waren mijn ouders … en … jaar. Mijn grootouders (van beide kanten) zijn/waren … (namen) en …, en … en …. Ik heb … zussen/broers die nu …, … … jaar oud zijn. Mijn vader werkt(e) als … (beroep), mijn moeder als …
Wat karakter/eigenschappen betreft lijkt ik het meest op mijn … (vader/moeder), vooral wat betreft …. Als ik met een vingerknip iets aan mijn karakter/eigenschappen zou kunnen veranderen, dan zou ik, denk ik, kiezen voor wat meer …, en voor wat minder …, want dat zou wel goed zijn voor …
Mensen waar ik bewondering/achting voor heb zijn bijvoorbeeld …, … … omdat zij volgens mij ….…. Als ik mij ergens zorgen, of druk, over maak, dan gaat het vaak vooral om … en hoe het verder moet met … Zo rond … (tijd van de dag) ben ik meestal op mijn best. Waar ik, tot nu toe, voor mezelf wel trots op ben, is ………… Waar ik echt wel spijt van heb is …… Waar ik graag van verlost zou willen zijn is ….. Wat ik wil bereiken is … Als ik dat bereikt heb, dan zou dat ook betekenen dat /dan zou dat ook gevolgen hebben voor ……. En daarvoor is als eerste stap nodig dat ik …
Aandoeningen die bij mij, mijn broers/zussen, ouders en grootouders zorg nodig hebben of hadden zijn (en bij wie) …, …,, … Mijn … is/zijn geopereerd aan … of hebben daarvoor in het ziekenhuis gelegen. Van de huisarts of specialist krijg ik … voorschreven en ik gebruik, als zelfzorgmiddel(en) …. …. omdat dat (kan) helpen bij …
De belangrijkste gebeurtenis in mijn leven is geweest dat …., want … … Ik werk zelf als …, en als ik vrijuit zou kunnen kiezen, dan zou ik graag…. Waar ik, wat gezondheid betreft, het meeste last van heb is …. Ik denk dat dit is begonnen kan zijn door, of doordat … Mijn grootste angst is dat … Ik word blij, of zelfs gelukkig, van … En van dit helemaal niet … Ik weet van mezelf dat ik dit en dat …… liever uit de weg ga. Ik ben …(lengte) en weeg … (gewicht). Als ik mag kiezen , dan kies ik *dit* soort weer …. En absoluut niet dit soort weer: … Op vakantie ga ik het liefst naar …
Als ik uit mijn goede doen raak, dan komt dat vaak door… In mijn dagelijks leven en werk heb ik vooral behoefte aan … want … Als er in een gezelschap iets wordt gezegd waar ik het echt niet mee eens ben, dan… Gewone dingen waar ik bang voor ben of schrik van heb zijn …. Mensen die mij een beetje kennen zullen waarschijnlijk van mij zeggen dat ik een …, …, … mens ben. Mensen die mij echt goed kennen zullen waarschijnlijk van mij zeggen dat ik een …, …, … mens ben. Mensen die mij echt goed kennen hebben mij wel vaker als raad gegeven: …..
Wat ik echt graag eet is …. Wat ik nog nooit gegeten heb is … want … Eten waarvoor ze me midden in de nacht voor wakker mogen maken: … Eten waar ik last van krijg is: …. Ik drink graag …. Ik heb wel ’s slaande ruzie gehad en dat ging toen over (onderwerp)… De grootste belediging die ik ooit heb gekregen was wel …
Even uit deze “ïk”-vorm: De meeste mensen die deze “ïk”-vorm hebben gelezen en daar naar waarheid op hebben gereageerd hebben gemerkt dat er, al doende, nog wel wat meer naar boven kwam. Noem ook dat, graag.
Als ik zou kunnen/moeten kiezen tussen iets nieuws, onbekends en spannends, en iets bekends, betrouwbaars en zekerheid, dan kies ik liever voor …. Ik heb wel ’s bij iemand gedacht – ben jij wel goed bij je hoofd … Ik heb wel ’s tegen iemand gezegd – ben jij wel goed bij je hoofd … En als ik dat heb gedacht, of gezegd, dan ging het eigenlijk vaak over … Over hoe ik slaap kan ik het volgende zeggen … Ik ga meestal zo rond … naar bed. Ik sta meestal zo rond … op. Als ik droom, dan gaat het vaak over… Een voorbeeld daarvan is … Toen ik klein was wou ik graag….
En zo verder, zodat het een soort levensverhaal wordt.